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职工普通门诊报销相关细则

发布时间:2022-08-01     浏览量:
全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。
增强门诊共济保障功能.职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能,提高参保人员门诊待遇。
 
(一)支付比例
起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,在三级定点医疗机构就医的支付比例50%,在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。
(二)支付限额
一个参保年度内,在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元,退休人员年度最高支付限额2000元,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
 
(三)起付标准
起付标准按次设定,每次50元,基层定点医疗机构不设起付标准。
 
(四)适用条件
适用于我市职工医保全体参保人员(铁路医保暂不参与)。
 
(五)参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用,基金不予支付:
(一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;
(二)参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用;
(三)长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;
(四)未遵守就医实名制要求发生的医疗费用;
(五)未遵守因病施治原则,不符合诊疗要求的医疗费用;
(六)虚开、多开、弄虛作假的医疗费用;
(七)伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用;
(八)利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的;
(九)其他违反医疗保障规定的费用。
 
(六)严格个人账户使用管理,个人账户使用范围包括:
(一)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用.
(二)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用.
(三)个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费.
(四)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出.
 
大市医保、三区职工医保慢性病申报、报销细则
(一)申报时间:
大市、三区职工慢性病申报时间:每年10月份左右下达申报通知,具体根据各定点医疗机构张贴通知为准。
(二)申报地点:
大市医保申请交由所在单位统一上报、单位不存在的交由南站行政服务大厅(火车南站),三区职工慢性病申报交由各地医保局。
(三)申报手续:
依据每年下发通知要求统一要求。
  • 新申报慢性病定点在商丘市第三人民医院的患者查询、领取慢性病卡流程:
在门诊6、7号窗口查询审批结果,确认拥有资格后直接领取慢性病就诊卡。
 
 
 
职工住院、出院报销相关细则
 
加强与住院费用支付政策衔接.结合门诊统筹年度最高支付限额,适当调整职工医保住院起付标准,具体调整如下:
一级定点医疗机构、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院起付标准由200元调整为300元;二级定点医疗机构起付标准由400元调整为600元(商丘市第三人民医院住院职工医保报销依据此项);三级定点医疗机构起付标准由600元调整为900元;外转诊起付标准由700元调整为1200元。
 
 

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